Costruttivismo

La parola della psicologia cognitiva di questa settimana è COSTRUTTIVISMO,  ossia la teoria secondo cui la realtà in cui noi viviamo non è qualcosa di reale in sé ma si modifica a secondo di come noi la vediamo e la interpretiamo. Mi rendo conto che detta così la cosa può sembrare bislacca. Il camion che ci viene di fronte sulla corsia opposta non smette di esistere anche se noi pensiamo che non ci sia e se azzardiamo un sorpasso ce ne accorgeremo immediatamente, ma stare male nella convinzione di essere affetti da una patologia senza averla o soffrire pensando di essere traditi dal partner senza che questo lo faccia non è per niente raro.
Tra gli psicologi cognitivisti George Kelly, ( sì proprio lui il prof di Hinkle quello del laddering) è uno di quelli che per primo si è interessato di costruttivismo cercando di identificare le convinzioni che contribuiscono a generare la sofferenza dei pazienti. Second lui ciascun individuo costruisce una sua "mappa di significati" personali, che gli consentono di dare un suo significato al mondo in cui vive.
La realtà secondo i costruttivisti, non è più una fonte di informazioni neutra ed assoluta da cui tutti attingiamo ma diversa per ciascuno di noi perché il frutto dell’interazione di quanto vediamo con la nostra convinzione. Ad esempio nel caso del marito geloso, vedere la moglie che parla con il macellaio è fonte di dolore e rimuginio perché lo legge come il segno di un tradimento, mentre il marito che non lo è pregusta il filetto alla Strogonoff che la moglie gli preparerà a cena.
Se non conoscete la ricetta del filetto alla Stroganoff la potete inventare in modo costruttivista… o leggerla qui https://www.buonissimo.it/lericette/389_Filetti_alla_Stroganoff) 
In realtà nessuno dei due vedendo la moglie in lontananza che parla col macellaio sa quale sia l’argomento della loro conversazione, ma entrambi presumono di saperlo e si comportano di conseguenza, nel bene e nel male… con le evidenti conseguenze. La psicoterapia cognitiva cerca di identificare queste modalità di pensiero e di aiutare il paziente a riconoscerle, a valutarne l’aderenza alla realtà e se possibile a modificarle per cercare di gestirle meglio

La parola di questa settimana dopo  essermi  preso una settimana di pausa per ferie non poteva che essere che TEMPO 
Qual è il tempo necessario per una psicoterapia? La psicoterapia cognitivo comportamentale nasce come reazione alla psicanalisi, che aveva tempi (e di conseguenza costi) molto dilatati, per cui il fattore rapidità nel raggiungere i risultati era un punto centrale per i comportamentisti degli anni ’60. All’insegna di ”l’uomo non pensa reagisce” e “non interessa il funzionamento della black box (la mente), ma modificare il comportamento” i terapeuti di quegli anni cercavano di modificare il comportamento patologico in breve tempo senza interessarsi dei meccanismi mentali sottostanti. La promessa di risultasti clamorosi in tempi rapidi ha sempre attratto il genere umano, come dimostra il successo delle diete da: “perdere 7 chili in sette giorni” e molti clinici hanno ricercato la pietra filosofale in grado di  indurre i pazienti a modificare i loro comportamenti in tempi brevi. Purtroppo i risultati a lungo termine non sono stati brillantissimi, terapie propagandate come brevi in realtà avevano effetti non duraturi nel tempo. Di qui la seconda ondata del cognitivismo, che addirittura arrivava a rifiutare la definizione di terapia “comportamentale” ritenuta sinonimo di un approccio semplicistico e non efficace; non molti anni fa si era proposto di abolire la seconda C alla SITCC (società italiana di terapia cognitivo comportamentale). Come sostiene un mio amico il contrario di una stupidaggine spesso non è che un’altra stupidaggine… e questo caso non fa eccezione. Rinunciare alle tecniche comportamentali in grado di aiutare i pazienti ad affrontare in modo concreto ed operativo il loro disagio riducendo il tempo della terapia non ha senso, ma diversa cosa è il pensare che la mente e l’animo umano siano riducibili ad un insieme di poche attività facilmente individuabili e modificabili. La cosa che più mi ha sempre stupito di questo atteggiamento è che non si tenesse conto né della diagnosi che della gravità della psicopatologia, ma solo del sintomo. Un medico che dicesse di curare la tosse ma non la patologia che la sostiene non avrebbe certo molto credito! In medio stat virtus dicevano i latini e il detto vale secondo me anche in psicoterapia. Diffido delle terapie che promettono di risolvere qualunque problema in poche mosse o che fanno della parola BREVE il loro punto di forza, ma non ha senso prolungare all’infinito terapie senza avere alcun beneficio sul sintomo lamentato dal paziente. La metafora che più mi piace presentare ai miei pazienti è quella del maestro di chitarra. Quanto tempo ci vuole a imparare a suonare la chitarra? Da pochi mesi a tutta la vita, a seconda di quale sia l’obiettivo che si vuol raggiungere.. e della predisposizione del suonatore! Se si vuole suonare in compagnia basta imparare pochi accordi, ma se si vuol diventare concertisti.. l’unica soluzione è studiare tutta la vita. Anche in terapia se non si è affetti da una psicopatologia severa e si vuol affrontare un disagio limitato, può bastare focalizzarsi sulle problematiche dolorose e sui meccanismi emotivo-razionali che le sostengono, senza la presunzione di capire e risolvere tutto ma soltanto di rimettere la persona in grado di vivere meglio. Se si è affetti da una grave psicopatologia quale un disturbo di personalità, e o si vogliono  esplorare tutti i meccanismi e le dinamiche che hanno portato a vivere un disagio psicologico, il tempo sarà necessariamente più lungo, anche se più breve rispetto alle terapie psicoanalitiche. D’altra parte anche in medicina le cose non stanno molto diversamente, le uniche due patologie che sappiamo curare in modo definitivo sono le infezioni ed i tumori, tutte le altre richiedono di essere trattate, anche se non in modo continuo, per moltissimi anni se non per sempre. Pare strano pensare che solo due malattie guariscono, ma è l’amara realtà, ciò nonostante nessuno si sognerebbe di dire che diabetologi, cardiologi, o pneumologi sono inutili perché le loro terapie non conducono mai ad una guarigione definitiva…. Il successo è cambiare la qualità e la durata della vita, anche se questo richiede cure continue. 
 

Gioco di ruolo 

La parola della psicoterapia cognitiva di questa settimana è GIOCO (di ruolo) o per dirla all’inglese role playing, una tecnica che aiuta il paziente a mettersi dal punto di vista di un’altra persona interpretandone il ruolo. In questo modo è più facile decentrarsi dalla propria posizione e riuscire a vedere come le nostre azioni influenzano i pensieri, le emozioni ed ovviamente le azioni degli altri. È molto usato in terapia di coppia per permetter di riconoscere i meccanismi alla base delle difficoltà interpersonali. L'indicazione del terapeuta è: 
“provi a mettersi al posto di sua moglie durante l’ultima discussione che avete avuto… e ad interpretare il suo ruolo nella discussione.. cercando di rivivere cosa può aver pensato e provato in quei momenti...”
Come diceva Alessandro Manzoni le parole hanno un effetto diverso in bocca e nelle orecchie ed immaginare di ascoltare, dall’altra parte le proprie parole è spesso illuminante per comprendere la reazione dell’interlocutore. 
La tecnica non fu ideata da un cognitivista, ma da Jacob Moreno Levy l’ideatore dello psicodramma ma come già detto la psicoterapia cognitiva non si fa problemi a utilizzare tecniche o metodiche mutuate da altri approcci terapeutici. Moreno era uno psichiatra nato a Bucarest nel 1889 da una famiglia di commercianti ebrei, provenienti originariamente dalla Turchia ed emigrati poi a Vienna. Dopo un infanzia difficile per la lontananza del padre, studiò medicina matematica e filosofia. Al tipo non doveva mancare l’autostima, se nel 1912 dopo aver assistito a una lezione di Freud, gli disseː «Dottor Freud, io comincio dove lei finisce. Lei incontra le persone nel setting artificiale del suo ufficio. Io le incontro nelle strade e nelle loro case, nel loro ambiente. Lei analizza i loro sogni. Io do loro il coraggio di sognare ancora.” 
Il nostro gruppo di ricerca ha modificato questa tecnica attualizzandola con l’utilizzo delle tecniche di video registrazione  che consentono al paziente non solo di immaginare l’effetto delle sue azioni dal punto ponendosi dal punto di vista dell’altro , ma addirittura di vedere l’effetto che induce in lui  la visone del suo gioco di ruolo. Un’esperienza attivante dal punto di vista emotivo che induce un notevole decentramento dalla propria visione delle cose.

 

HINKLE Dennis

Dennis Hinkle, chi era costui?” avrebbe detto Don Abbondio ed effettivamente non sono molti i terapeuti (anche tra i cognitivisti) che ne ricordino il nome e l’operato. Era un allievo di Kelly (prima o poi alla K parlerò anche di lui…) e nel 1965 ideò il laddering, lo strumento per riconoscere le emozioni ed i pensieri sovraordinati dei pazienti di cui abbiamo parlato la settimana scorsa. Lo descrisse nella sua tesi di dottorato, ma questa non ebbe la “dignità di stampa”, né il suo lavoro fu mai pubblicato negli anni seguenti. La metodica invece fu ripresa da altri terapeuti che la fecero conoscere e la diffusero. Ho scelto di dedicare a Hinkle la parola della settimana per un doveroso riconoscimento postumo, ma anche perché sapere che una delle tecniche più utilizzate al mondo non ha una pubblicazione di riferimento, mi fa riflettere su una caratteristica fondamentale della psicoterapia cognitiva (che per brevità chiamerò CBT): non avere bisogno di citare “santi in paradiso” o padri fondatori per avvalorare il proprio intervento psicoterapeutico. Per un Cognitivista non ha senso chiedersi: “Quanto sto facendo con il paziente è congruo col modello di Beck, o di Ellis o di Kelly, come potrebbe fare uno psicanalista, riferendosi alle teorie dei suoi padri fondatori. Questo non significa sminuirne il valore, ma riconoscerne i limiti legati al livello delle conoscenze scientifiche del tempo in cui sono vissuti.
Non credo che la NASA, pur riconoscendo l’importanza di Galileo nella storia dell’astronomia, organizzerebbe pellegrinaggi a Padova o a Pisa per imparare a costruire un telescopio spaziale…
L’idea di fondo non è quella di non avere modelli teorici, ma di non considerarli fissi, immutabili, o di pensare di agire “alla moda di…” che non solo nella scienza, ma anche nell’arte, non ritengo una buona scelta, come insegnano i dipinti dei manieristi. Al contrario l’intento è di esplorare continuamente quanto offrono le nuove scoperte neuroscientifiche, cercando di integrarlo con le conoscenze precedenti per offrire interventi sempre più efficaci. 
Questa modalità di procedere non è priva di rischi ed a volte può anche risultare confusiva per il paziente, che ad esempio incontri due terapeuti che pur dichiarandosi entrambi “cognitivo comportamentali” attuino interventi anche molto diversi sia dal punto di vista concettuale che da quello della pratica clinica. (Chiunque abbia frequentato un comportamentista ed un post razionalista sa di quel che parlo). Questo rischio a mio modesto parere è ampiamente ripagato dalla possibilità di integrare nuove conoscenze senza il timore di contraddire il pensiero dei fondatori, semplicemente pensando che le loro affermazioni erano basate su conoscenze limitate rispetto a quelle che possediamo oggi. La metafora, tratta dal pensiero umanistico, di essere dei nani sulle spalle di giganti, (molto più piccoli, ma in grado di vedere più lontano), mi pare quella che meglio riassume la mentalità cognitivista, ed è quella che più mi ha convinto a seguire questo approccio. Onore quindi a Hinkle ed a tutti quei “Signori H” che, pur senza aver rappresentato una pietra miliare della psicoterapia, hanno portato i loro 5 centesimi di conoscenza contribuendo a rendere la CBT migliore del giorno prima. 

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LADDERING

Il laddering è una tecnica della psicoterapia cognitiva, la parola in inglese significa arrampicarsi,
(da ladder, scala a pioli),  e  permette di andare su e giù nei pensieri del paziente come su una scala.  

Fu ideata nel 1965 da Dennis Hinkle, allievo di George Kelly uno dei padri della psicoterapia cognitiva. Kelly pensava che la sofferenza psicologica non fosse tanto dovuta a quanto ci succede in sé, ma al significato che noi gli diamo ed alla catena di pensieri che costruiamo su quell’evento. Il laddering serve a scoprire queste catene di pensieri, generalmente non positivi.
Un esempio.
Ricevere una cartolina è generalmente ritenuto un evento meno negativo che ricevere una fucilata in un piede, ma per chi, durante la seconda guerra mondiale, temesse di partire per il fronte russo, l’arrivo della cartolina precetto era un evento talmente negativo che qualcuno tentò di evitarne le conseguenze sparandosi in un piede. Se avessimo voluto salire, (laddering up direbbero gli psicologi seri), nella scala dei  timori di un paziente in questa situazione fino a raggiungere un livello più alto di generalizzazione ed astrazione, avremmo potuto chiedergli: “cosa non le piace della cartolina?” ed alla sua risposta: “di finire in Russia”, avremmo continuato: “e cosa non le piace del finire in Russia?”, se ci avesse risposto: “ovviamente che mi ammazzino”, con solo due domande avremmo ricostruito la sua scala di pensieri. 
Anche se sulla cartolina non è scritta la sua destinazione, è talmente sicuro di essere mandato in Russia e non a fare l’aviere a Mondovì e di finire tra i caduti, (e non tra i reduci con medaglia al valore, come il dottor Aimo che mi ha preceduto a Rocca de’ Baldi), che si vede già morto... e, "vedendosi morto, si mette paura!" 
A quel punto potevamo continuare a chiedergli: “ cosa non ti piace se ti ammazzano?” ma di fronte alla sua faccia stupita ed alla canna della sua carabina che si spostava pericolosamente dal suo piede al nostro ginocchio, probabilmente avremmo avuto un’illuminazione (poche cose sono illuminanti come le carabine cariche viste di fronte) ed avremmo deciso di utilizzare il laddering down. Avremmo cioè percorso la scala nel senso opposto cercando di capire con un'altra domanda mirata (a proposito di carabine) quale fosse la conseguenza temuta, legata alla sua morte. Avremmo potuto chiedere: “cosa succede se muori?” e magari ci avrebbe risposto: “mia moglie ed i miei figli non avranno nessuno che li sostiene..” A quel punto la nostra attenzione ed il nostro lavoro di terapeuti, si sarebbe spostato dal timore della morte al suo senso di responsabilità come padre e marito e così via… (… se la stessa risposta fosse invece data da un paziente celibe e senza prole, suggerirei innanzitutto di defilarsi dalla linea di tiro della sua arma…)
Qualcuno obietterà che si sarebbe raggiunto lo stesso risultato con una chiacchierata, ma ci sarebbe voluto molto più tempo (che in terapia vuol dire denaro) ed il risultato, in una situazione più complessa di quella qui riportata, sarebbe stato molto più incerto.
Ma torniamo all’inventore del laddering, il nostro mister Hinkle, nel 1965 era un dottorando del professor George Kelly…
per  il resto della storia pazientate fino alla prossima settimana…

P.S. inutile cercarlo su Wikipedia, non c’è!

   lessitimia
 
Il termine alessitimia fu usato da Sifneos per la prima volta nel 1970 è una parola derivata dal greco antico ed indica una difficoltà a riconoscere le proprie emozioni. Di per sé non è una malattia, né una problema psicologico, se il soggetto ne è consapevole e sa come affrontare questo deficit, ma non riconoscere le emozioni che si provano o riconoscerle solo come sensazioni fisiche non aiuta a gestirle e può ed indurre comportamenti patologici. Ad esempio un soggetto ansioso che non riconosca l’ansia ma ne percepisca le sensazioni fisiche che produce: batticuore, mani gelate tensione muscolare, nodo alla gola, difficoltà a respirare.. può pensare che questi siano i sintomi di un malattia del cuore, di un infarto imminente spaventandosi ulteriormente ed aumentando così la sua ansia. Allo stesso modo una persona che non riconosca la tristezza, ma interpreti il senso di vuoto allo stomaco che produce come una sensazione di fame può iniziare a mangiare in modo incongruo in risposta a stimoli emotivi. L’alessitimia è stata spesso descritta nei pazienti depressi, o con disturbi psicosomatici o affetti da disturbi alimentari. Il nostro gruppo ha studiato questa difficoltà nei pazienti obesi e in quelli affetti da alimentazione notturna, ossia le persone che si alzano e mangiano durante la notte. I risultati sono interessanti.
 I pazienti obesi, anche se non sono affetti da alcun disturbo alimentare, hanno maggiore difficoltà a riconoscere le loro emozioni rispetto alle persone normopeso e questo può aiutare a spiegare il loro difficile rapporto col cibo. Qui potete trovare il riassunto dell’articolo

Evaluation of alexithymia and depression in severe obese patients not affected by eating disorders.

Da Ros A, Vinai P, Gentile N, Forza G, Cardetti S. Eat Weight Disord. 2011 Mar;16(1):e24-9.

è in inglese ma Google traduttore fa miracoli

Al contrario nei pazienti affetti da alimentazione notturna la gravità della loro malattia non è legata alla capacità di riconoscere le loro emozioni, a differenza di quanto avviene tra coloro che si abbuffano durante la giornata, che spesso eccedono col cibo per gestire emozioni che non riescono a riconoscere. Questa differenza ha aiutato a capire che l’alimentazione notturna è una malattia a se stante, (oggi la chiamiamo Night Eating Syndrome), distinta dal disturbo da abbuffate compulsive (la fame nervosa). Qui sotto trovate il riassunto dell’articolo.

Alexithymia is not related to severity of night eating behavior: a useful distinction from other eating disorders.

Vinai P, Provini F, Antelmi E, Marcatelli M, Cardetti S, Vinai L, Vinai P, Bruno C, Speciale M, Allison KC.

Eat Behav. 2015 Apr;17:94-8.